On-line přihláška

  • Povinná položka

Mám zájem o členství v Klubu pevného zdraví VZP.

Za pojištěnce VZP ČR do 18 let věku žádá o členství v Klubu pevného zdraví a vydání klubové karty jejich zákonný zástupce. Je pak uveden jako kontaktní osoba (adresa, kontaktní údaje).

Zvolte věk přihlášovaného: nad 18 let do 18 let

Základní údaje uchazeče

Trvalé bydliště

Korespondenční adresa (zadejte pouze v případě, že je odlišná oproti trvalému bydlišti)

Kontaktní údaje

+420

Doplňující informace

ano ne
ano ne


V případě potíží při vyplňování přihlášky kontaktujte kontaktní centrum VZP na tel.: 952 222 222